Как сделать лечение склероатрофического лихена эффективнее

Склероатрофический лихен вульвы — хроническое заболевание, которое требует последовательной терапии и длительного контроля. Эффективность лечения зависит от своевременной диагностики, правильно подобранной схемы, техники применения препаратов и приверженности пациентки. Даже после регресса симптомов необходимы контроль активности процесса, профилактика рубцово-склеротических изменений и регулярное наблюдение.

Почему склероатрофический лихен требует длительного лечения

Склерозирующий лишай, или склероатрофический лихен (lichen sclerosus), — хронический воспалительный дерматоз аногенитальной области. Исторический термин «крауроз вульвы» до сих пор используется в русскоязычной практике, но в современной международной номенклатуре принят термин lichen sclerosus.

При недостаточном контроле заболевание приводит к прогрессирующим структурным изменениям вульвы: склерозу и сращению тканей, резорбции малых половых губ, клиторальному фимозу, сужению интроитуса и фиссурам. При этом уменьшение зуда, жжения или боли не всегда означает подавление воспалительной активности.

Цель лечения крауроза вульвы — контроль воспаления, сохранение анатомии и функции вульвы, профилактика рубцевания и неопластических изменений. Даже после достижения ремиссии необходимы индивидуальная поддерживающая терапия и регулярное наблюдение.

Какие признаки указывают на активность заболевания

Активность склерозирующего лишая оценивают по совокупности субъективных жалоб и объективных изменений тканей вульвы. Выраженность симптомов при этом не всегда отражает интенсивность патологического процесса: у некоторых пациенток заболевание продолжает прогрессировать даже при минимальных субъективных проявлениях.

К клиническим проявлениям заболевания и признакам его активности относятся:

• зуд и жжение в области вульвы;

• ощущение сухости и стянутости тканей;

• болезненность, в том числе при половом контакте;

• фиссуры и эрозии;

• эритема;

• белесые или фарфорово-белые очаги;

• гиперкератоз;
• петехии и экхимозы.

При длительном течении формируются структурные изменения: сращение тканей, резорбция малых половых губ, фимоз капюшона клитора, сужение интроитуса и другие нарушения архитектоники вульвы. Появление новых трещин и эрозий, выраженного гиперкератоза вульвы или прогрессирование рубцово-склеротических изменений требует повторной оценки активности заболевания и адекватности проводимой терапии.

Поэтому ориентироваться только на уменьшение зуда или боли недостаточно. Результат лечения необходимо оценивать и по динамике объективных клинических признаков.

Почему точная диагностика повышает эффективность лечения

Диагноз склерозирующего лишая обычно устанавливают по характерной клинической картине. Биопсия показана не во всех случаях, а прежде всего при диагностической неопределенности, нетипичных или подозрительных очагах, признаках возможной неоплазии и отсутствии ответа на адекватную терапию.

Диагностические сложности связаны со сходством проявлений с другими заболеваниями вульвы и возможным сочетанием нескольких патологий. Дифференциальную диагностику проводят с красным плоским лишаем, контактным дерматитом, псориазом, витилиго, кандидозом, генитоуринарным синдромом менопаузы и вульварной интраэпителиальной неоплазией. Вопросы клинической оценки поражений, показаний к биопсии и выбора дальнейшей тактики подробно рассматриваются на курсе АРИТ «Заболевания вульвы как междисциплинарная проблема».

Точная диагностика определяет дальнейшую лечебную тактику. Ошибочный диагноз или неучтенная сопутствующая патология могут приводить к неэффективной терапии и создавать ложное впечатление резистентности заболевания. При недостаточном ответе на лечение диагноз следует пересмотреть до усиления или смены терапии.

Основное лечение склероатрофического лихена

В соответствии с современными клиническими рекомендациями основой лечения склерозирующего лишая вульвы являются сильные и сверхсильные наружные глюкокортикостероиды. Наиболее изучен клобетазола пропионат 0,05% в форме мази, но также применяются другие высокоактивные препараты, включая мометазона фуроат.

Лечение обычно начинают с индукционного курса, направленного на подавление воспалительной активности, уменьшение симптомов и профилактику дальнейшего рубцевания. По мере достижения контроля частоту нанесения снижают, после чего подбирают индивидуальный поддерживающий режим. У некоторых пациенток препарат применяют один-два раза в неделю.

Эффект оценивают не только по уменьшению зуда и боли, но и по динамике объективных признаков: эритемы, гиперкератоза, фиссур и прогрессирования структурных изменений. Если ответ недостаточный, до смены терапии необходимо проверить технику нанесения, приверженность лечению и правильность диагноза.

Схему подбирают с учетом активности и распространенности процесса, рубцовых изменений и ответа на предшествующее лечение. Консервативные и хирургические подходы к лечению заболеваний вульвы, включая склероатрофический лихен, подробно рассматриваются на курсе АРИТ «Заболевания вульвы как междисциплинарная проблема».

Как правильно использовать местную терапию

Недостаточная эффективность топических ГКС не всегда связана с истинной резистентностью заболевания. Перед изменением схемы лечения следует убедиться, что препарат применяется правильно и в достаточном объеме.

На результат терапии влияют:

• точное нанесение препарата на все клинически измененные участки;

• достаточное количество средства на одно применение;

• соблюдение назначенной частоты нанесения;

• достаточная продолжительность индукционного курса;

• корректное снижение частоты применения после достижения контроля;
• соблюдение поддерживающего режима при сохраняющейся активности заболевания.

Пациентке необходимо показать границы пораженных тканей и объяснить технику нанесения препарата. Такое обучение снижает риск как недостаточного использования ГКС из-за стероидофобии, так и нанесения средства на участки, не требующие терапии. На контрольных визитах целесообразно уточнять реальную частоту применения, оцениваемое количество препарата и динамику объективных признаков заболевания.

Когда рассматривают дополнительные методы лечения

Если ожидаемый эффект от правильно проводимой терапии сильным или сверхсильным топическим ГКС не достигнут, сначала необходимо повторно оценить диагноз, технику нанесения, приверженность лечению, наличие контактного дерматита, инфекции или неопластических изменений. Только после этого целесообразно обсуждать альтернативные или дополнительные методы.

В отдельных клинических ситуациях могут рассматриваться:

• топические ингибиторы кальциневрина — такролимус или пимекролимус, преимущественно при непереносимости или невозможности применения топических ГКС;
• в отдельных случаях — внутриочаговое введение глюкокортикостероидов при резистентных гиперкератотических очагах после исключения неоплазии;
• хирургическая коррекция стойких анатомических осложнений, например выраженного клиторального фимоза или стеноза интроитуса;
• системная терапия — редко, преимущественно при тяжелом, рефрактерном или распространенном экстрагенитальном процессе.

Лазерные технологии и фотодинамическая терапия изучаются как дополнительные методы, однако имеющихся данных недостаточно для их применения в качестве альтернативы стандартной противовоспалительной терапии. Для PRP убедительного преимущества перед плацебо в настоящее время не показано.

Что снижает эффективность лечения

Недостаточный ответ на терапию не всегда означает рефрактерное течение склерозирующего лишая. Часто причина связана с нарушением схемы лечения, сопутствующими состояниями или уже сформированными анатомическими изменениями.

Наиболее частые причины:

• нерегулярное применение топических препаратов;

• преждевременная отмена терапии;

• недостаточное количество препарата или неправильная зона нанесения;

• раздражение тканей средствами гигиены и другими местными продуктами;

• сопутствующая инфекция или контактный дерматит;

• выраженные рубцово-склеротические изменения;

• первоначально неверный диагноз или сопутствующая патология вульвы.

Отдельная проблема — стероидофобия: опасения нежелательных эффектов могут приводить к уменьшению дозы или частоты нанесения препарата без согласования с врачом. При слабом ответе эти факторы необходимо последовательно исключить до изменения лечебной тактики или назначения дополнительных методов.

Ежедневный уход как часть терапии

Повседневный уход дополняет противовоспалительное лечение и помогает уменьшить раздражение и механическую травматизацию тканей. Повреждение кожного барьера и воздействие ирритантов могут усиливать жжение, болезненность и образование фиссур даже при правильно подобранной медикаментозной терапии.

Рекомендуются:

• мягкая гигиена без агрессивных моющих средств;

• отказ от ароматизированных гелей, салфеток, дезодорантов и других потенциальных ирритантов;

• регулярное применение нейтральных эмолентов;

• использование лубрикантов при половом контакте при наличии сухости или болезненности.

Также желательно минимизировать длительный контакт тканей с влагой, мочой и другими раздражающими факторами. Эмоленты помогают поддерживать кожный барьер и могут использоваться как защитное средство, однако они не обладают противовоспалительным действием и не заменяют топические ГКС.

Как понять, что лечение работает

Об эффективности терапии свидетельствуют уменьшение зуда, жжения и боли, заживление фиссур и эрозий, снижение выраженности воспалительных изменений и отсутствие новых рубцово-склеротических деформаций. При осмотре также оценивают динамику гиперкератоза, эритемы и других признаков активности заболевания.

При этом исчезновение симптомов не означает излечения. Склерозирующий лишай сохраняет хроническое течение, а выраженность жалоб не всегда соответствует активности воспалительного процесса. Поэтому решение о снижении интенсивности терапии принимают не только по субъективному самочувствию пациентки, но и по объективной клинической картине.

Что делать, если улучшения нет

Отсутствие ожидаемого эффекта не следует сразу расценивать как резистентность заболевания к терапии. Сначала необходимо проверить, соблюдает ли пациентка назначенную схему, наносит ли препарат на нужные участки, использует ли его в достаточном количестве и с необходимой регулярностью.

Следующий этап — повторная оценка диагноза и поиск факторов, которые могут поддерживать симптомы или изменять клиническую картину. Необходимо исключить контактный дерматит, инфекцию, выраженные рубцовые изменения и неопластический процесс. Если заболевание остается активным при правильно проводимой терапии, целесообразны консультация специалиста по заболеваниям вульвы и пересмотр лечебной тактики.

Наблюдение после улучшения и профилактика осложнений

После достижения клинического контроля наблюдение продолжают, поскольку заболевание может рецидивировать и прогрессировать даже после длительного периода улучшения. На контрольных осмотрах оценивают активность воспаления, состояние архитектоники вульвы, появление новых рубцовых изменений и необходимость коррекции поддерживающей терапии.

Особого внимания требуют новые или длительно сохраняющиеся эрозии и язвы, очаги гиперкератоза, участки уплотнения, папулезные образования и кровоточивость. Такие изменения требуют внепланового осмотра и при наличии показаний — биопсии для исключения неоплазии.

Регулярное наблюдение позволяет своевременно выявлять рецидив заболевания, корректировать лечение и диагностировать рубцовые или неопластические осложнения на раннем этапе.