Лихеноидные дерматозы вульвы: клинические, морфологические и дерматоскопические признаки

Заболевания вульвы, объединенные термином «лихеноидные дерматозы», представляют собой одну из наиболее сложных для диагностики групп в гинекологии и дерматовенерологии. В основе этих патологий лежит схожий воспалительный ответ кожи и слизистых, который проявляется зудом, сыпью, а в запущенных случаях – атрофией и рубцеванием тканей. Сходство клинической картины на начальных этапах, а также пересечение гистологических признаков часто вводят в заблуждение даже опытных врачей.

Для точной постановки диагноза и выбора тактики ведения пациентки важно сопоставлять три ключевых компонента: клиническую картину (осмотр), морфологическую структуру ткани (гистология) и данные дерматоскопии. Комплексный подход позволяет не только выявить природу высыпаний на половых губах, но и предотвратить развитие тяжелых осложнений. В статье разберем клинические, морфологические и дерматоскопические признаки четырех основных лихеноидных дерматозов вульвы, обсудим алгоритм дифференциальной диагностики и показания к биопсии.

Что относят к лихеноидным дерматозам вульвы

К лихеноидным дерматозам вульвы относят красный плоский лишай, склероатрофический лишай, простой хронический лишай и плазмоклеточный вульвит Зуна. Это заболевания со сходными проявлениями, но разным прогнозом и тактикой ведения пациенток.

Особенности болезней:

1. Красный плоский лишай вульвы – хроническое воспалительное заболевание аутоиммунной природы, которое часто поражает кожу и слизистые.
2. Склероатрофический лишай вульвы, или крауроз – дистрофическое заболевание, характеризующееся истончением и рубцеванием тканей.
3. Простой хронический лишай вульвы, или нейродермит ограниченный – реакция кожи на постоянное раздражение и расчесывание, которая приводит к ее утолщению.
4. Плазмоклеточный вульвит Зуна – это редкое доброкачественное воспаление с характерным внешним видом очагов.

Общими признаками для этих заболеваний являются хроническое течение, выраженный зуд за исключением редких случаев, наличие элементов сыпи на половых органах и отсутствие эффекта от использования противовоспалительных мазей и таблеток.

Почему лихеноидные дерматозы вульвы трудно различать

Одна из главных причин сложности диагностики связана с тем, что все эти заболевания имеют схожую природу и развиваются по похожим механизмам. На определенных этапах болезни ткань под микроскопом выглядит практически одинаково, даже если речь идет о разных патологиях. Например, на ранних стадиях красный плоский лишай и склероатрофический имеют сходную гистологическую картину – в коже скапливаются одни и те же клетки воспаления, что затрудняет их различие. Внешне эти болезни тоже могут проявляться похожими элементами: белесоватыми пятнами, эрозиями или отечностью малых половых губ. Поэтому поставить точный диагноз только по внешнему виду часто невозможно.

Ситуация усложняется еще и тем, что симптомы лихеноидных дерматозов нередко напоминают другие, более распространенные заболевания. Зуд, жжение, прыщи на половых губах – это типичные жалобы, с которыми женщины приходят на прием, но они могут указывать и на кандидоз (молочницу), и на герпес, и на аллергический контактный дерматит.

Кроме того, высыпания на половых губах могут напоминать фрикционный дерматит, который возникает из-за постоянного трения или давления на кожу, например, при ношении тесного белья. Однако природа лихеноидных дерматозов принципиально другая – это не инфекция и не аллергия, а хроническое воспалительное или дистрофическое поражение кожи, которое требует другого подхода к лечению.

Визуального осмотра гинекологом или дерматологом обычно недостаточно. Клиническая картина зависит от стадии процесса – на ранних этапах изменения могут быть едва заметны, в запущенных случаях появляются грубые рубцы и атрофия, которые маскируют исходную природу заболевания. Большую роль играют индивидуальные особенности кожи пациентки, возраст и наличие сопутствующих болезней.

Для достоверной диагностики необходим комплексный подход, который включает дерматоскопию и биопсию. Эти методы позволяют врачу получить объективную информацию о состоянии тканей и избежать ошибок в постановке диагноза.

Красный плоский лишай вульвы: клиника, морфология и дерматоскопия

Красный плоский лишай вульвы может протекать в нескольких формах, каждая из которых имеет особенности. При типичной форме появляются бляшки фиолетового цвета с характерным блеском, а на слизистых нередко можно заметить беловатые кружевные линии – это так называемая сеточка Уикхема. Наиболее тяжелой считается эрозивная форма, при которой возникают болезненные ярко-красные эрозии, склонные к слиянию между собой. Гипертрофическая форма сопровождается утолщением кожи и образованием крупных разрастаний, напоминающих бородавки. Независимо от формы женщины обычно жалуются на сильный зуд, жжение и боль, которые особенно усиливаются во время полового контакта.

При гистологическом исследовании красного плоского лишая вульвы под микроскопом видны характерные изменения: воспалительные клетки (лимфоциты) скапливаются у границы с эпидермисом, повреждается самый нижний слой клеток, а зернистый слой становится толще. В зависимости от формы заболевания может отмечаться или утолщение шиповатого слоя (акантоз), или его истончение (атрофия).

При дерматоскопии красного плоского лишая вульвы визуализируются сеточка Уикхема в виде беловато-желтых линий, а также сосудистые структуры в виде красноватых точек и клубочков по краям очагов. Эти признаки помогают отличить лишай от других заболеваний. Прыщи на вульве при красном плоском лишае имеет специфическое микроструктурное строение.

Склероатрофический лишай вульвы: клиника, морфология и дерматоскопия

Склероатрофический лишай, или лихен вульвы, начинается с появления мелких белесоватых папул и бляшек, которые со временем сливаются в крупные очаги. Кожа становится тонкой и дряблой. Характерна склонность к рубцеванию – это приводит к сужению входа во влагалище и деформации малых половых губ. Зуд может быть интенсивным, но иногда заболевание протекает бессимптомно. Единственным признаком являются высыпания на половых губах белого цвета.

Гистологически выделяют раннюю (воспалительную) и позднюю (склеротическую) стадии:

• на ранней стадии в коже скапливаются клетки воспаления;
• на поздней стадии ткань уплотняется, становится грубой (склерозируется), эпидермис истончается, а его сосочки сглаживаются.

При осмотре видны белые участки без четкой структуры, похожие на фарфор. Сосудов в этих зонах становится заметно меньше – капилляры или единичные, или вообще не видны. На истонченной коже половых губ могут появляться мелкие красные точки – это следы расчесов.

Простой хронический лишай вульвы: клиника, морфология и дерматоскопия

Простой хронический лишай, или нейродермит вульвы, возникает как следствие хронического зуда и расчесов. Он никогда не развивается первично без зуда. Кожа в области больших половых губ становится сухой, грубой, с резко выраженным кожным рисунком – лихенификацией. Женщину мучает мучительный зуд, усиливающийся в ночное время. На месте расчесов нередко образуются язвы и трещины на половых губах, которые вторично инфицируются. В отличие от красного плоского лишая, очаги имеют серовато-бурый оттенок.

Под микроскопом видны типичные для хронического кожного воспаления изменения: роговой слой утолщен, шиповатый слой тоже становится толще, а выросты эпидермиса удлиняются. В дерме вокруг сосудов скапливаются воспалительные клетки.

При дерматоскопии виден беловато-серый фон с хорошо заметным кожным рисунком. Сосуды выглядят как мелкие точки и петельки и распределены по всей поверхности очага равномерно. Этим простой хронический лишай отличается от красного плоского лишая, при котором сосуды собираются в основном по краям очагов.

Плазмоклеточный вульвит Зуна: клинические, морфологические и дерматоскопические признаки

Плазмоклеточный вульвит Зуна – заболевание, которое проявляется в виде эритематозных (красных) очагов с четкими границами, чаще всего на малых половых губах. Высыпания имеют характерный лакированный блеск и могут быть слегка влажными. Зуд или жжение выражены слабо или вообще отсутствуют – это отличает вульвит Зуна от других лихеноидных состояний. Иногда в очаге появляются мелкие точечные кровоизлияния.

Гистологически в верхних слоях кожи обнаруживается плотное скопление плазматических клеток (плазмоклеточный инфильтрат), сосуды расширены, видны отложения пигмента крови – это называется гемосидерозом.

При дерматоскопии очаг выглядит как красно-оранжево-желтое пятно, напоминающее кожуру апельсина. В нем видны извитые сосуды и мелкие точечные кровоизлияния. Такая типичная картина позволяет врачу поставить верный диагноз еще до того, как придут результаты биопсии.

Дифференциальная диагностика лихеноидных дерматозов вульвы

Зуд, жжение и высыпания на половых органах могут быть проявлениями не только лихеноидных дерматозов, но и других генитальных заболеваний, таких как кандидоз, герпес или аллергический контактный дерматит. В редких случаях дифференциальную диагностику проводят с микседематозным лихеном – еще одной формой лихеноидного поражения, которая требует исключения при атипичной клинической картине. Чтобы правильно определить вид лихеноидного дерматоза, врачи сравнивают несколько признаков: где расположены высыпания, как они выглядят, беспокоит ли зуд или боль, есть ли рубцы, а также что показывает гистология и дерматоскопия:

Признак	Красный плоский лишай	Склероатрофический лишай	Простой хронический лишай	Плазмоклеточный вульвит
Локализация	Влагалище и вульва, часто симметрично	Преимущественно вульва (клитор, малые губы)	Большие половые губы, лобок	Малые половые губы
Тип сыпи	Плотные бляшки с неровными очертаниям, сеточка	Белые бляшки, атрофия	Утолщение кожи с глубоким кожным рисунком	Красные гладкие бляшки
Цвет	Фиолетово-розовый	Белый, перламутровый	Серовато-бурый	Ярко-красный, оранжево-желтый
Зуд или боль	Сильный зуд, боль при эрозиях	Зуд, жжение, боль при рубцах	Мучительный зуд	Зуд отсутствует или слабый
Рубцевание	Редко (при эрозивной форме)	Выраженное	Отсутствует	Отсутствует
Гистология	Скопление воспалительных клеток у границы с эпидермисом	Склероз дермы, атрофия эпидермиса	Утолщение рогового и шиповатого слоя кожи	Скопление плазматических клеток
Дерматоскопия	Сеточка Уикхема, периферические сосуды	Белые зоны, обеднение сосудов	Серый фон, равномерные сосуды	Красно-желтый фон, изогнутые сосуды

Когда необходима биопсия вульвы

Биопсия вульвы – обязательная процедура при подозрении на лихеноидный дерматоз. Показаниями к биопсии также служат:

1. Отсутствие эффекта от лечения в течение 4-6 недель.
2. Появление на половой губе язвы или узелков, которые вызывают подозрение на злокачественное перерождение (раковое превращение).
3. Подозрение на плазмоклеточный вульвит – это редкое заболевание.

Выбор места для биопсии имеет решающее значение. Предпочтение отдают участкам с выраженным воспалением, но без некроза. Из центральных зон склероза биопсию брать не рекомендуется – там клеточного материала для точной диагностики недостаточно.

Как интерпретируют дерматоскопическую картину

Дерматоскопия – вспомогательный инструмент, который повышает точность предварительного диагноза. Это исследование не заменяет клинический осмотр и гистологию, но помогает врачу выбрать тактику ведения пациентки. При интерпретации учитывают:

• цвет очага: по нему можно судить, есть ли воспаление или уже началась атрофия (истончение тканей);
• сосуды: их тип и расположение помогают отличить воспаление от опухолевого процесса;
• белые структуры: сеточка или белые пятна без четкого рисунка обычно указывают на лихеноидный процесс;
• кровоизлияния: мелкие красные точки появляются из-за расчесов и часто встречаются при простом хроническом лишае.

Рубцевание, осложнения и риск злокачественной трансформации

Если лихеноидные дерматозы вульвы долго не лечить, они могут привести к серьезным анатомическим и функциональным нарушениям:

1. При склероатрофическом лишае образуются грубые рубцы, которые способны полностью закрыть вход во влагалище (это состояние называется атрезией) и деформировать малые и большие половые губы.
2. Рубцевание может сузить мочеиспускательный канал, что приводит к проблемам с мочеиспусканием.
3. На фоне эрозивной формы красного плоского лишая возникают спайки и рубцовые изменения слизистой, из-за которых ткани деформируются и как бы выворачиваются наружу.
4. Постоянный зуд, боль и дискомфорт мешают нормально спать, работать и заниматься повседневными делами.
5. Рубцовые деформации нарушают анатомию половых органов, что нередко приводит к психологическим проблемам, трудностям в интимной жизни и даже депрессивным состояниям.
6. Самое грозное осложнение – это риск перерождения здоровых тканей в злокачественную опухоль, чаще всего в плоскоклеточный рак. Особенно высок этот риск при склероатрофическом лишае.

Поэтому любая длительно не заживающая язва на половой губе или появление плотного узелкового образования – это тревожный сигнал, требующий немедленного гистологического исследования (биопсии).

Динамическое наблюдение при лихеноидных дерматозах вульвы

Лихеноидные дерматозы вульвы протекают хронически и склонны к рецидивам, поэтому требуют постоянного наблюдения. Даже когда наступает улучшение, пациентка должна регулярно посещать нескольких специалистов: дерматовенеролога, гинеколога, а если нужно – онколога и патоморфолога. Повторно обращаться к врачу необходимо при любых изменениях: если очаг поменял цвет, появились новые симптомы или поражение увеличилось в размерах.

Материал, изложенный в статье, показывает, насколько трудна дифференциальная диагностика лихеноидных дерматозов вульвы. Поэтому непрерывное образование врачей критически важно. Для углубления знаний в этой области приглашаем на КОМБО-курс для гинекологов «Заболевания вульвы как междисциплинарная проблема» и «Диагностика и лечение патологии шейки матки, влагалища и вульвы», который пройдет 26 и 27 сентября. В рамках практического интенсива вы освоите современные алгоритмы ведения пациенток с данной патологией, научитесь интерпретировать сложные клинические и дерматоскопические картины, а также отработаете навыки на высокотехнологичном оборудовании.