Склероатрофический лихен у женщин: причины и проявления

Склероатрофический лихен чаще поражает аногенитальную область. У женщин очаги обычно возникают на коже вульвы и вокруг ануса. Слизистая оболочка влагалища, как правило, не поражается. При осмотре врач может выявить характерные изменения кожи вульвы, а пациентка – сообщить о зуде, боли и появлении трещин. По мере прогрессирования заболевание может приводить к изменению анатомии наружных половых органов. Своевременная терапия помогает контролировать симптомы, ограничивать рубцевание и снижать риск осложнений.

Что такое склероатрофический лихен вульвы

Склероатрофический лихен, или САЛ, – хронический воспалительный дерматоз. В русскоязычной практике встречаются названия «склерозирующий лихен», «склеротический лишай», «склерозирующий лишай вульвы» и «склероатрофический лихен». Речь идет об одном заболевании, хотя терминология в документах и публикациях может различаться.

На вопрос пациентов «что такое лихен в гинекологии» корректнее отвечать так: это дерматоз аногенитальной кожи. Его диагностикой и лечением занимаются гинеколог и дерматовенеролог, а при подозрении на неоплазию требуется консультация онколога.

У кого чаще развивается заболевание

Склероатрофический лихен может начаться в любом возрасте, включая детский. В клинической практике выделяют два периода, когда заболевание выявляют чаще: препубертатный возраст и пери- или постменопауза. Чаще всего к врачам обращаются взрослые пациентки – женщины после менопаузы, однако возраст сам по себе не считается причиной болезни.

Склероатрофический лихен нередко остается нераспознанным: пациентки могут долго лечить предполагаемый кандидоз или «сухость». Поэтому при рецидивирующем зуде, боли и трещинах врачу важно отдельно осматривать кожу наружных половых органов.

Причины и факторы риска склероатрофического лихена

Единственная причина склероатрофического лихена не установлена. Заболевание считают многофакторным: в его развитии могут участвовать аутоиммунные и генетические механизмы, гормональные изменения и местное раздражение кожи. Поэтому возникновение болезни нельзя объяснить только менопаузой, инфекцией, особенностями гигиены или сексуальной активностью.

На вероятность развития заболевания могут влиять следующие факторы:

1. Аутоиммунные заболевания. У пациенток со склероатрофическим лихеном чаще выявляют аутоиммунный тиреоидит, витилиго, очаговую алопецию и другие аутоиммунные состояния.
2. Семейная предрасположенность. Случаи заболевания у близких родственников указывают на возможную роль генетических факторов.
3. Пери- и постменопауза. В эти периоды заболевание диагностируют чаще, однако возраст и гормональные изменения не считают его единственной причиной.
4. Местное раздражение кожи. Недержание мочи, постоянная влажность, трение, окклюзия и повторная травматизация могут повреждать кожу аногенитальной области и поддерживать воспаление.

Ни один из перечисленных факторов не подтверждает диагноз самостоятельно. Врач учитывает их вместе с жалобами, анамнезом и результатами осмотра.

Как проявляется склероатрофический лихен у женщин

Симптомы зависят от активности и длительности процесса. Частый признак – интенсивный зуд, который может усиливаться ночью. Возможны жжение, сухость, болезненность, ощущение стянутости, поверхностная боль при половом контакте. При поражении периуретральной области или выраженном рубцевании пациентку могут беспокоить дизурия и изменение направления струи мочи.

Трещины на половых губах возникают из-за снижения эластичности и травматизации измененной кожи. Типична трещина задней спайки: она может повторно появляться после полового контакта или осмотра и сопровождаться резкой болью. При дифференциальной диагностике важно учитывать кандидоз, контактное раздражение, механическую травму, дефицит эстрогенов и другие причины. Сама по себе трещина задней спайки у женщин еще не подтверждает САЛ.

При осмотре врач может обнаружить:

• белесоватые пятна и бляшки;
• истонченную и легко травмируемую кожу;
• трещины, крупные кровоизлияния;
• гиперкератоз – утолщение рогового слоя кожи;
• рубцы и изменение анатомии вульвы при длительном течении.

Как изменяется вульва при прогрессировании заболевания

На ранней стадии врач может увидеть покраснение, отек и небольшие белесоватые очаги. Пациентки часто жалуются на зуд, появляется мацерация кожи (она постепенно истончается, теряет эластичность и легко повреждается). Повторное воспаление приводит к образованию рубцов.

По мере прогрессирования заболевания малые половые губы уменьшаются и могут сливаться с окружающими тканями. Возможно сращение капюшона клитора, частичное закрытие клитора рубцовой тканью, укорочение промежности и сужение входа во влагалище. Задняя спайка становится менее эластичной, поэтому на ней могут повторно появляться трещины. Выраженное рубцевание затрудняет осмотр.

Если рубцовые изменения затрагивают область вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, у пациентки могут возникнуть нарушения мочеиспускания. Склероатрофический лихен обычно не поражает влагалище и шейку матки. Если врач обнаруживает во влагалище эрозии или рубцы, необходимо исключить другие заболевания.

Диагностика склероатрофического лихена

Диагностику начинают с анализа жалоб и анамнеза. Врач уточняет длительность зуда и боли, наличие трещин, кровоточивости, диспареунии и нарушений мочеиспускания. Также важно узнать, какое лечение пациентка получала и был ли эффект. Учитывают сопутствующие аутоиммунные и кожные заболевания, недержание мочи и возможный контакт с раздражителями.

Во время осмотра последовательно оценивают все отделы вульвы, промежность и перианальную область. Обращают внимание на белые очаги, участки утолщения кожи, эрозии, язвы, узлы и изменение пигментации. Вульвоскопия помогает подробнее рассмотреть очаг и выбрать место для биопсии, но не заменяет гистологическое исследование. При выделениях, выраженном покраснении или подозрении на инфекцию проводят микробиологическое обследование.

Когда требуется биопсия вульвы

При типичных проявлениях диагноз ставят по результатам осмотра. Биопсия нужна, если клиническая картина вызывает сомнения или отличается от характерной для склероатрофического лихена. Исследование также проводят при отсутствии эффекта от правильно назначенного лечения.

Биопсия показана при подозрении на предраковые или злокачественные изменения. Насторожить должны стойкое утолщение кожи, уплотнение, узел, незаживающая эрозия или язва, а также необычная пигментация.

Гистологическое исследование помогает подтвердить диагноз. Оно также позволяет исключить интраэпителиальную неоплазию и плоскоклеточный рак вульвы.

С чем проводят дифференциальную диагностику

Склероатрофический лихен важно отличать от инфекций, воспалительных дерматозов, нарушений пигментации и опухолевых процессов. Зуд не всегда указывает на кандидоз, а белый очаг – на склероатрофический лихен. Диагноз устанавливают с учетом жалоб, результатов осмотра и дополнительных исследований.

При кандидозе обычно появляются выделения, а инфекцию подтверждают лабораторными методами. Контактный дерматит может быть связан со средствами гигиены, прокладками, местными препаратами и другими раздражителями. При витилиго кожа теряет пигмент, но трещины, уплотнение и рубцевание для него нехарактерны.

Красный плоский лишай может поражать влагалище и вызывать болезненные эрозии, а при псориазе обычно видны четко очерченные красные очаги. Интраэпителиальные поражения вульвы могут выглядеть как белые, красные, пигментированные или эрозированные бляшки, поэтому атипичный участок требует биопсии. Если жалобы повторяются, а анализы не подтверждают инфекцию, врачу следует пересмотреть диагноз.

Лечение склероатрофического лихена у женщин

Лечение назначают после подтверждения диагноза и оценки состояния вульвы. Оно решает несколько задач:

1. Уменьшить воспаление, зуд и боль. Это улучшает самочувствие пациентки и сокращает повреждение кожи из-за расчесов.
2. Замедлить развитие заболевания. Лечение помогает предупредить рубцевание, сращение тканей и изменение строения наружных половых органов.
3. Сохранить функции вульвы. Важно предотвратить сужение входа во влагалище, боль во время полового контакта и нарушения мочеиспускания.
4. Вовремя выявить осложнения. Для этого врач регулярно осматривает очаги и оценивает появившиеся изменения.

Основу лечения составляют местные глюкокортикостероиды. Частоту нанесения и продолжительность курса врач определяет с учетом активности заболевания и ответа на терапию. После основного курса некоторым пациенткам требуется индивидуально подобранное поддерживающее лечение.

Если лечение не дает ожидаемого результата, врачу следует уточнить диагноз, проверить соблюдение рекомендаций и исключить сопутствующую инфекцию, дерматит или опухолевые изменения. При непереносимости основной терапии подбирают препараты другой группы. Дополнительные средства назначают только при наличии отдельных показаний.

Бережное очищение и уход помогают уменьшить раздражение кожи, но не заменяют основное лечение. Хирургические методы применяют при выраженном рубцевании, сращении тканей, сужении входа во влагалище или опухолевых изменениях. Другие процедуры рассматривают индивидуально после оценки их пользы и возможных рисков.

Возможные осложнения склероатрофического лихена

Без лечения склероатрофический лихен может прогрессировать и вызывать стойкие изменения тканей вульвы. Осложнения влияют на мочеиспускание, половую жизнь и качество жизни пациентки. Длительное наблюдение помогает вовремя заметить опасные изменения.

• Рубцевание и изменение строения вульвы. Возможны уменьшение малых половых губ, сращение капюшона клитора и сужение входа во влагалище.
• Повторные трещины. Повреждение кожи может сопровождаться болью, кровоточивостью и повышенным риском вторичной инфекции.
• Функциональные нарушения. Рубцовые изменения могут вызывать боль во время полового контакта и затруднять мочеиспускание.
• Плоскоклеточный рак вульвы. Риск злокачественных изменений повышен, поэтому подозрительные участки требуют осмотра и при необходимости биопсии.

Внеплановый осмотр необходим при появлении узла, уплотнения, незаживающей язвы, стойкого утолщения кожи, кровоточивости или изменении цвета очага.

Прогноз и динамическое наблюдение

Склероатрофический лихен имеет хроническое течение и может периодически обостряться. Правильно подобранное лечение помогает уменьшить симптомы и контролировать воспаление. Однако уже сформированные рубцы и изменения строения вульвы не всегда обратимы. Поэтому наблюдение необходимо продолжать даже при отсутствии жалоб.

На повторных приемах врач оценивает симптомы, состояние очагов и изменения анатомии вульвы. Частоту осмотров определяют с учетом активности заболевания, выраженности рубцевания и наличия опухолевых изменений в анамнезе. Пациентке нужно объяснить правила применения назначенных средств и самостоятельного осмотра вульвы. При появлении новых очагов, уплотнений, язв или кровоточивости необходим внеплановый осмотр.

Материал статьи показывает, почему врачу важно своевременно распознать склероатрофический лихен и подобрать лечение. Ранняя диагностика помогает контролировать воспаление, предупредить выраженное рубцевание и вовремя выявить возможные осложнения.

Углубить знания о заболеваниях вульвы можно на курсе АРИТ «Заболевания вульвы как междисциплинарная проблема» и «Диагностика и лечение патологии шейки матки, влагалища и вульвы», который пройдет 24 и 25 октября, а также 28 и 29 ноября. В программе: диагностика и лечение заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки, биопсия, кольпоскопия и практическая работа с электрохирургическим оборудованием.