Вульварные интраэпителиальные неоплазии: клинический протокол ведения

Вульварные интраэпителиальные неоплазии (VIN) – группа поражений, при которых атипичные клетки находятся в пределах эпителия вульвы и не прорастают в подлежащие ткани. Это не инвазивный рак, однако часть таких изменений связана с риском плоскоклеточного рака вульвы. Тактика лечения зависит от типа поражения, клинической картины и результата биопсии. Наблюдение, допустимое при некоторых плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях низкой степени злокачественности, нельзя автоматически переносить на дифференцированную VIN.

Что такое вульварная интраэпителиальная неоплазия

Термин VIN описывает патологические изменения многослойного плоского эпителия кожи и слизистой вульвы. Очаг может располагаться на больших или малых половых губах, в области клитора, задней спайки, промежности и перианальной зоны. Изменения бывают единичными, множественными и многоочаговыми.

Интраэпителиальное поражение ограничено эпителием: базальная мембрана остается интактной (не повреждается), опухолевые клетки не выходят за пределы эпителия. При плоскоклеточном раке опухолевые клетки преодолевают эту границу, поэтому меняются стадирование, объем вмешательства и прогноз. Клинически надежно провести такое различие невозможно – его устанавливают по биоптату.

В практике важно не смешивать VIN с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN), которая развивается в шейке матки. Формулировка «интраэпителиальная неоплазия железистого эпителия низкой степени злокачественности», которую могут использовать пациентки также не является синонимом дисплазии вульвы: железистые поражения относятся к другой морфологической группе. Точный диагноз должен содержать локализацию и гистологический тип процесса.

Классификация VIN: LSIL, HSIL и дифференцированная неоплазия

LSIL не является ни «VIN 1», ни начальной стадией HSIL или dVIN – это биологически разные процессы, а не ступени одного заболевания. Для общения с пациенткой можно использовать слово «дисплазия», но в медицинском заключении нужна актуальная терминология.

В современной классификации ISSVD используют три основные категории. Они различаются патогенезом и риском злокачественной трансформации.

Категория	Основные особенности	Клиническое значение
LSIL вульвы	Продуктивная ВПЧ-инфекция, плоская кондилома или ВПЧ-эффект; чаще связана с типами низкого онкогенного риска	Не считается прямым предшественником плоскоклеточного рака; при отсутствии жалоб часто достаточно наблюдения
Вульварная HSIL	ВПЧ-ассоциированное поражение высокой степени	Имеет предраковый потенциал, поэтому после исключения инвазии требуется лечение
Дифференцированная VIN, dVIN	ВПЧ-независимый процесс; часто развивается на фоне склерозирующего лишая или другого хронического дерматоза	Встречается реже, но быстрее прогрессирует и имеет более высокий риск рака; предпочтительно хирургическое иссечение

Причины и факторы риска развития VIN

Для вульварной HSIL ведущим фактором служит персистирующая инфекция онкогенными типами вируса папилломы человека, особенно ВПЧ 16. Риск повышается при курении и нарушении иммунного ответа, в том числе у пациенток с ВИЧ-инфекцией, после трансплантации органов и при длительной иммуносупрессивной терапии. У таких пациенток поражения чаще бывают многоочаговыми и могут сочетаться с интраэпителиальными поражениями шейки матки, влагалища или анального канала.

dVIN развивается преимущественно по ВПЧ-независимому пути и чаще выявляется у женщин старшего возраста. Ее связь со склерозирующим лишаем особенно важна: новый участок гиперкератоза, эрозия, уплотнение или очаг, который не отвечает на адекватную терапию дерматоза, требует повторной оценки и биопсии. К хроническим фоновым состояниям относят также красный плоский лишай, хотя связь с ним изучена хуже.

Симптомы и клинические проявления вульварной неоплазии

Наиболее частые жалобы – стойкий зуд, жжение, болезненность, ощущение сухости, диспареуния и дискомфорт при мочеиспускании. Возможны кровоточивость и незаживающая эрозия. VIN может протекать бессимптомно и обнаруживаться при плановом осмотре.

Единого внешнего вида у поражений нет. Очаг может быть белым, серым, красным, розовым или пигментированным; плоским или возвышающимся; гладким, папилломатозным или гиперкератотическим. Иногда видны трещины, эрозии, бляшки и участки уплотнения. Множественные элементы могут располагаться на разных участках вульвы и в перианальной области.

Ни цвет, ни форма не позволяют достоверно отличить LSIL, HSIL, dVIN и ранний рак. dVIN может выглядеть малозаметным очагом на фоне измененной кожи.

Диагностика вульварных интраэпителиальных неоплазий

Постановка диагноза начинается с изучения жалоб, длительности симптомов, ранее проведенного лечения, оценки курения, иммунодефицита, ВПЧ-ассоциированных заболеваний и хронических дерматозов. Важно провести осмотр вульвы, промежности и перианальной области, оценить число, размеры, границы и структуру очагов. При наличии показаний осматривают шейку матки, влагалище и анальный канал.

Цитологическое исследование шейки матки не заменяет диагностику VIN. Специфического скринингового теста для вульвы нет, а отрицательный анализ на ВПЧ не исключает dVIN. Морфологическая верификация (биопсия) показана при подозрительном очаге, неясном диагнозе, неэффективности лечения предполагаемого дерматоза и перед деструктивной терапией.

Вульвоскопия и биопсия подозрительных участков

Вульвоскопия – осмотр вульвы при хорошем освещении и под увеличением. Она помогает описать поражение, увидеть малозаметные участки и выбрать место для биопсии, но не заменяет гистологию.

Биопсию берут из самого подозрительного участка: уплотнение, изъязвление, атипичная сосудистая картина, неоднородная пигментация или граница между измененной и визуально нормальной тканью. При крупных, многоочаговых или неоднородных поражениях берут несколько биопсий – разные участки могут иметь разную степень атипии. Схема или фото помогают соотнести образец с конкретной зоной.

До лазерной аблации или местной терапии необходимо исключить инвазивный рак. Если клинические данные и первое морфологическое заключение расходятся, оправданы повторная биопсия и пересмотр препаратов специалистом по патологии вульвы.

Морфологическое и иммуногистохимическое исследование

Гистологическое исследование оценивает строение эпителия, степень атипии и наличие инвазии:

• При вульварной HSIL нарушено созревание клеток, а атипия распространяется на всю толщу эпителия.
• При dVIN изменения могут ограничиваться только базальными и парабазальными слоями, поэтому такой очаг легко пропустить, если не учитывать клиническую картину.

Иммуногистохимия нужна не в каждом случае, но она помогает при сложной морфологии. Блок-позитивное окрашивание p16 поддерживает диагноз ВПЧ-ассоциированной HSIL, p53 используют при подозрении на dVIN и ВПЧ-независимый путь, а Ki-67 отражает распределение пролиферирующих клеток. При этом ни один маркер не оценивают изолированно – диагноз формируют по совокупности морфологии, иммунного профиля и клинических данных.

Дифференциальная диагностика VIN

VIN может имитировать многие заболевания вульвы – как невоспалительные, так и воспалительные, инфекционные и опухолевые. В дифференциальный список входят склерозирующий и красный плоский лишай, контактный и атопический дерматит, псориаз, кандидоз, кондиломы, меланоцитарные образования, экстрамаммарная болезнь Педжета, меланома и плоскоклеточный рак вульвы.

Практический ориентир для биопсии – стойкие, меняющиеся, пигментированные, уплотненные или изъязвленные очаги, а также участки, не отвечающие на подобранную терапию.

Лечение вульварных интраэпителиальных неоплазий

Цели лечения – не пропустить инвазивный рак, снизить риск его развития, контролировать патологические очаги и симптомы, по возможности сохранить анатомию и функцию вульвы. Универсального метода терапии нет: решение зависит от типа VIN, локализации, размеров и числа очагов, возраста, иммунного статуса, предшествующего лечения и возможности длительного наблюдения.

Тактика зависит от типа VIN: dVIN лечат хирургическим иссечением, при HSIL после исключения инвазии допустимы иссечение, аблация или местная терапия. Если поражение обширное, рецидивное или анатомически сложное, решение лучше принимать коллегиально.

Медикаментозное лечение

Имихимод может использоваться при ВПЧ-ассоциированной вульварной HSIL, если инвазия исключена и пациентка готова к длительному лечению и регулярному контролю. При приеме возможны выраженная местная воспалительная реакция, болезненность. При отсутствии эффекта показана повторная оценка.

Имихимод 5% эффективен при вульварной HSIL, однако сравнительных данных мало. Даже при хорошем ответе на лечение наблюдение и биопсия подозрительных участков сохраняются. При dVIN местная терапия не считается стандартной альтернативой иссечению.

Хирургическое лечение и методы аблации

Локальное иссечение предпочтительно при подозрении на инвазию и при dVIN – оно дает материал для полной гистологической оценки. Объем вмешательства зависит от распространенности и анатомии очага. Важно не удалить как можно больше ткани, а выполнить обоснованную операцию с сохранением функции вульвы. При обширном поражении может понадобиться реконструкция.

Лазерная аблация возможна при отдельных случаях вульварной HSIL, но только если инвазия исключена достаточным числом биопсий. После аблации не остается ткани для гистологического исследования, поэтому ее не выбирают при уплотнении, язве или любом другом подозрении на рак. Рецидив возможен после любого метода лечения. Положительный край резекции не всегда требует немедленной повторной операции. При отсутствии видимого остаточного очага решение принимают индивидуально.

Тактика ведения пациенток при разных типах VIN

Тактику удобнее определять по морфологическому диагнозу:

• LSIL вульвы. При отсутствии симптомов возможно наблюдение – это проявление продуктивной ВПЧ-инфекции, а не прямой предрак. Лечат клинически значимые кондиломы и выраженные жалобы.
• Вульварная HSIL. Обычно требуется активное лечение. После исключения инвазии выбирают иссечение, лазерную аблацию или местную терапию – с учетом локализации, многоочаговости и предпочтений пациентки.
• dVIN. Показано своевременное хирургическое иссечение с морфологической оценкой препарата. Одновременно контролируют фоновый дерматоз, особенно склерозирующий лишай.

Если в заключении указано только «интраэпителиальное поражение» без степени и типа, этого недостаточно для выбора тактики. Нужно уточнить морфологическую категорию, а при расхождении с клинической картиной – направить материал на пересмотр.

Наблюдение после лечения и профилактика рецидивов

Риск рецидива сохраняется годами и зависит от типа VIN, многоочаговости, иммунного статуса, курения и фонового заболевания. Поэтому контроль за состоянием не заканчивается после заживления. На приеме оценивают всю вульву, а не только область вмешательства, уточняют жалобы и осматривают другие отделы нижнего аногенитального тракта по показаниям.

Частоту визитов определяют по риску, виду лечения и клиническим рекомендациям. При dVIN и хроническом дерматозе осмотры обычно более частые. Новая язва, уплотнение, стойкий гиперкератоз, изменение пигментации или очаг без ответа на терапию – основания для повторной биопсии.

Пациентку нужно информировать, при каких изменениях следует прийти внепланово, и обучить самоосмотру – без попыток ставить диагноз самостоятельно. Контроль склерозирующего лишая и отказ от курения дополняют наблюдение врача, но не заменяют его.

Профилактика вульварных интраэпителиальных неоплазий

Вакцинация против ВПЧ снижает риск ВПЧ-ассоциированных предраковых поражений, в том числе вульвы. Максимальный эффект достигается до контакта с вирусом. Решение о вакцинации в более старшем возрасте принимают с учетом зарегистрированных показаний. Вакцина профилактическая: она не лечит уже существующую VIN и не отменяет наблюдение.

Отказ от курения устраняет один из факторов риска. При иммунодефиците важны регулярные осмотры и наблюдение у профильных специалистов. Своевременная диагностика и лечение склерозирующего лишая помогают контролировать хроническое воспаление и на ранних стадиях замечать подозрительные изменения.

Профилактика включает также клиническую настороженность. Стойкий зуд, жжение, новый очаг, эрозия или изменение цвета кожи вульвы – показания к осмотру, особенно если симптомы сохраняются после лечения предполагаемой инфекции или дерматита.

VIN объединяет разные по природе и риску поражения, поэтому клинического осмотра без биопсии недостаточно для выбора лечения. Врачебная тактика должна опираться на морфологический тип, исключение инвазии и длительное наблюдение. Для углубления практических навыков АРИТ проводит 24 и 25 октября, а также 28 и 29 ноября 2026 года комбо-курс «Заболевания вульвы как междисциплинарная проблема» и «Диагностика и лечение патологии шейки матки, влагалища и вульвы», посвященный дерматозам и другим заболеваниям вульвы, современным подходам к диагностике и лечению, планированию терапии и отработке практических навыков на биологических моделях.